Aanmeldformulier Persoonlijke begeleiding face-to-face

Aanmeldformulier Persoonlijke Begeleiding face-to-face

Super dat je aan jezelf wil werken!
Na het invullen van deze lijst zal ik binnen enkele dagen contact met je opnemen.
Door deze vragenlijst goed in te vullen, krijg ik een duidelijk beeld van jou en kan ik voor jou een persoonlijk plan maken.

Naam

Geboortedatum

Adres

Postcode + plaats

Telefoonnummer

Verzekering

Bankrekeningnummer

Lengte

Leeftijd

Gewicht

Geslacht

Wat is je beroep?

Hoeveel uur per dag werk je?

Ben je actief gedurende de dag? sporten niet meegeteld!

Wat doe je aan sport?

Hoe vaak sport je?

Hoeveel minuten sport je per keer?

Hoeveel uur slaap je per nacht?

Leefsituatie

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?

Heb je allergieën? Zo ja, waarvoor?

Zijn er andere lichamelijke klachten die belangrijk zijn voor mij om te weten?

Gebruik je vitamines-mineralen-/kruiden-/voedingssupplementen? Zo ja, welke?

Rook je? Zo ja, in welke mate?

Drink je alcohol? Zo ja, in welke mate?

Zijn er voedingsmiddelen waar je absoluut niet zonder kan?

Zijn er dingen die je absoluut niet lust?

Op welke dagen eet je anders? Hoe en waarom?

Snoep/snack je wel eens?

Houd je meer van zoete of zoutige hapjes?

Waar bestaat je ontbijt meestal uit?

Waar bestaat je lunch meestal uit?

Waar bestaat je avondeten meestal uit?

Wat is je lievelingseten of lievelings snoep/snack?

Heb je eerder geprobeerd om af te vallen? Zo ja, op welke manier en hoeveel kg ben je toen afgevallen?

Wat vond je fijn aan deze methode?

Wat vond je NIET fijn aan deze methode?

Wat is de reden van de aanmelding voor coaching?

Wat is je doelstelling?

Hoe belangrijk is deze doelstelling voor jou? 1 is niet belangrijk, 10 is zeer belangrijk

Wat is je grootste valkuil als het gaat om het behalen van jouw doelstelling?

Wat ervaar je vooral als een probleem?

Hoe gemotiveerd ben je op een schaal van 1-10?

Wat zou voor jou een wenselijk resultaat zijn van de coaching?

Wat verwacht je van mij?

Verder nog bijzonderheden die ik moet weten?

Bedankt voor je aanvraag! Ik zal z.s.m. contact met je opnemen.

Meld je nu aan en ervaar wat een coach voor jou kan beteken.

Nadat ik de gegevens heb ontvangen neem ik binnen enkele dagen contact op.

Voer je gegevens a.u.b. zo volledig mogelijk in.